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GLI ACCERTAMENTI ANDROLOGICI

La rigidometria peniena computerizzata (in tempo reale)

E’ il primo esame da farsi, perché, al di là di qualunque ipotesi o valutazione, rivela senza ombre di dubbio se un uomo è davvero affetto da impotenza di origine organica. Per eseguire la rigidometria, viene indotta, con diversi stimoli (psichici, audio-visivi e chimico-farmacologici), un’erezione rigida che viene a mancare solo quando ci siano alterazioni organiche, cioè fisiche. Quindi questo esame è anche la prova del nove per accertare se un paziente è sano, e dunque i suoi fallimenti erano situazionali, episodici, o se invece ha un problema organico da meglio approfondire e affrontare.

La rigidometria è un indagine ambulatoriale, che dura circa 60 minuti e fornisce esito immediato. Molto più semplice e rapido dell’NPTR-Test (Nocturnal penile tumescence rigidity test)che si usa tuttora  (bisogna trascorrere più notti con un apparecchio: il Rigiscan applicato al pene).Il test si esegue così: il paziente si sdraia su un lettino, vengono applicati due sensori al pene (due anelli elastici: uno alla radice ed uno appena sotto il glande) e un apparecchio registratore, il Rigiscan, alla gamba. I sensori sono collegati al Rigiscan, e questo ad un computer che si trova nella stanza accanto. A questo punto, al paziente viene praticata nel pene una micro-iniezione di una sostanza vasodilatatrice che induce l’erezione, dopodichè viene lasciato solo nella stanza, con la porta chiusa, davanti ad un monitor sul quale appaiono varie sequenze di scene erotiche appositamente studiate sulla base delle risposte date precedentemente nel compilare il questionario psicorganico in cui il paziente specifica le sue attitudini sessuologiche e cosa più gli stimola la sua libido.

Le erezioni che si verificano in seguito a questi stimoli, le loro variazioni o almeno lo stato di tumescenza del pene, vengono misurati in tempo reale e appaiono sul video del computer, dove il medico ne può seguire l’andamento e la loro durata. Il risultato della rigidometria non lascia dubbi sull’esistenza di un’impotenza organica e, nel caso, fornisce una misura esatta della sua gravità. Nel corso dell’indagine si può inoltre riscontrare se sussiste un incurvamento patologico del pene (congenito o secondario ad induratio penis plastica), "fotodocumentarlo" e misurare le dimensioni del pene (a riposo) e in erezione farmacoindotta, al fine di stadiarne la normalità, o i casi di più o meno eclatante ipoplasia (pene piccolo) molto spesso causa di dismorfofobia (non accettazione estetica costante appunto delle dimensioni).

Così si svolge la rigidometria in tempo reale. Il paziente, dopo aver subito una iniezione di una sostanza vasodilatatrice,  PgE1, resta da solo in una stanza chiusa (per rispettare il più possibile la sua privacy) dove viene stimolato sessualmente da scene erotiche che appaiono sul video (VSS). L'erezione, che è immancabile se non ci sono alterazioni organiche, viene rilevata da due sensori fissati al pene e collegati al Rigiscan, allacciato alla sua gamba. Questo trasmette i segnali a un computer nella stanza accanto che registra e mostra graficamente l'erezione proprio mentre si verifica. L'esame dura dai 40 ai 60 minuti. Quando  invece si effettua l'NPT-R test (Nocturnal Penile Tumescence -Rigidity test), che va eseguito prevalentemente in pazienti che non soffrono d'insonnia,o di un sonno particolarmente disturbato perchè tali evenienze potrebbero falsare il test 

L’eco-color "Power-Doppler" penieno dinamico

L’eco-color "Power-Doppler" penieno dinamico è un'indagine ultrasuonografica che serve ad accertare le condizioni delle arterie del pene al fine di valutare se sono integre (visualizzandone il loro decorso) e se queste portano sangue ai corpi cavernosi in quantità e pressione sufficienti. Sostanzialmente è identico a quello che viene eseguito sulle arterie di altre parti del corpo con la differenza che le strutture in esame vengono stimolate con farmaci vasoattivi nella fase cosiddetta dinamica (PgE1 o cocktail di PgE1, fentolamina e papaverina). Una sonda viene appoggiata in corrispondenza delle arterie che si vogliono controllare: si hanno così delle immagini e un tracciato che ne mostrano le condizioni.
Inoltre con l’avvento della metodica "Power-Doppler", importante evoluzione tecnica, ha assunto sempre maggiore importanza l’osservazione dell’aspetto morfologico della distribuzione vasale endocavernosa consentendo così l’individuazione di patologie ai primissimi stadi, o addirittura in fase latente, in soggetti "a rischio vascolare" (es. ipertesi arteriosi, diabetici, dislipidemici, fumatori) anche in età giovanile. L’indagine, non fastidiosa né dolorosa, è eventualmente ripetibile dopo adeguata terapia vasoattiva nei casi di disfunzione erettile prettamente vascolare.

La figura rappresenta un’immagine eco-color Doppler che dimostra normale pervietà del segmento arterioso affiancata da un tracciato velocimetrico normale.

La figura rappresenta un’immagine eco-color Doppler raffigurante un restringimento (stenosi) di grado medio lungo il decorso dell’arteria con conseguente riduzione del flusso arterioso.

Sono rappresentate le ramificazioni endocavernose delle arterie cavernose visualizzabili mediante tecnica "Power-Doppler".

La Cavernosometria - Cavernosografia dinamica

Questa indagine viene eseguita solo se il paziente in corso di ecocolor Doppler dinamico dopo farmacoerezione, non acquisisce una rigidoerezione che si mantiene almeno per 15 minuti. Questo esame indaga lo stato di salute dei corpi cavernosi (elasticità) e la eventuale presenza di " disfunzioni venose".

Valuta la possibilità che i corpi cavernosi siano appunto incontinenti e lascino sfuggire  il sangue che dovrebbe dar loro la rigidità e quindi consentire il mantenimento dell’erezione: valuta quindi la continenza del sistema venoso del deflusso cavernoso. A tale scopo si usa un apparecchio chiamato cavernopompa peristaltica (CAVOMAT). Questo previa farmacostimolazione di cocktail vasoattivo (PgE1, Fentolamina, Papaverina) immette nei corpi cavernosi (mediante un ago introdotto negli stessi) della soluzione fisiologica in quantità nota ed alla pressione voluta. I corpi cavernosi, di conseguenza, si gonfiano come se venissero riempiti di sangue e si ha un’erezione passiva. L’apparecchio misura quanta soluzione fisiologica occorre per raggiungerla. Se invece è presente una fuga venosa cavernosa, l’erezione, ad un certo punto, viene meno e il pene tende ad afflosciarsi.

La cavernopompa immette altra soluzione fisiologica e misura quanta ne occorre per mantenere l’erezione rigida (sempre monitorata con il Rigiscan) e per quanto tempo.  Secondo le teorie più attuali, la etiopatogenesi delle disfunzioni venose, sarebbe da ascriversi ad alterazione della "compliance" del tessuto erettile endocavernoso. Ciò consiste in un'alterazione dell'  "unità funzionale" cavernosa, sia di natura vascolare che degenerativa tessutale, con conseguente mancato rilassamento del tessuto muscolare endocavernoso e risultante incapacità dello stesso a mantenere il sangue all'interno dei corpi cavernosi durante l'erezione . Da ciò scaturirebbe il disturbo tipico di queste disfunzioni, cioè il deficit di mantenimento dell'erezione. Frequentemente possono coesistere anche dilatazioni importanti e patologiche delle grosse vene di  drenaggio " a monte" , con conseguente insufficienza delle stesse  che aggrava ulteriormente la problematica. Alla fine, il risultato è inequivocabile. Una precisazione: prima di introdurre l’ago, viene praticata una leggera anestesia locale, per cui l’indagine è del tutto indolore e incruenta, e il paziente viene previamente trattato con ansiolitici al fine di minimizzare i "falsi negativi" causati da eccessiva ansia e quindi ipertono adrenergico (che causa vasospasmo delle arterie peniene).
Se la cavernosometria dinamica rileva e quantizza una fuga venosa cavernosa peniena, allora viene eseguita una cavernosografia dinamica: un’indagine radiografica che evidenzia la sede esatta della fuga di sangue e la "fotografa".

La cavernosometria. L'apparecchio al centro (cavernopompa peristatlica-Cavomat) aspira dalla sacca in alto la soluzione fisiologica.Poi la immette ad alta pressione nei corpi cavernosi mediante un ago da fleboclisi. In tal modo li 'riempie,provocando un'erezione passiva (monitorata dal Rigiscan, in basso). Se i corpi cavernosi 'sono incontinenti"e l'erezione non si mantiene, si può accertare e misurare l'entità dell'incontinenza venosa che causa questa forma di impotenza.



A questo punto si esegue una Cavernosografia dinamica per "fotografare" con i radiogrammi la sede e l'entità della fuga venosa.

L’ecotomografia (Ecografia)

Consente l’esame di molteplici organi ed apparati :mammelle, testicoli, oltre al pene (ad esempio permette di studiare la fibrosi-induratio penis plastica) attraverso l’emissione di ultrasuoni, senza l’utilizzo di radiazioni ionizzanti o di mezzi di contrasto, il che garantisce assoluta innocuità e ripetitività al fine del monitoraggio di alcune patologie. Consente inoltre di  valutare la prostata e le vescicole seminali, di differenziare con elevato margine di sicurezza, ora anche con l’ausilio di sonde endocavitarie, le formazioni solide (spesso di origine tumorale) da quelle contenenti liquido. Si ottengono così immagini con elevata definizione e con rappresentazione della struttura di vari organi. Nel contempo è possibile eseguire agobiopsie (biopsie mirate ecoguidate)a livello dei vari organi superficiali e profondi  (come nel caso di sospetto di neoplasia prostatica ),prelevando campioni per poter eseguire l’esame istologico al fine di poter ottenere una diagnosi sempre più precoce soprattutto delle malattie neoplastiche, il che permette di giungere sempre più tempestivamente alla terapia.

Lo studio neurosessuo-andrologico

Si tratta di una serie di indagini con le quali si controlla lo stato di integrità dei nervi che trasmettono l’ordine dell’erezione dal cervello ai corpi cavernosi.". Gli stimoli nervosi destinati al pene originano da due centri distinti del midollo spinale: il primo a livello T-12 L-1, il secondo a livello S-2 S-4. Entrambi i centri fanno parte del sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico.Il centro simpatico (T-12 L-1) invia ai genitali stimoli che vengono attivati da sensazioni visive, gustative, olfattive, uditive o di fantasie erotiche; pertanto è responsabile della cosiddetta erezione psicogena (immagini o pensieri a contenuto erotico determinano tale tipo di erezione). Il centro parasimpatico (S-2 S-4) invece invia stimoli ricevuti direttamente dai recettori tattili presenti sui genitali esterni maschili regolando pertanto la cosiddetta erezione riflessa. Nel soggetto sano entrambi i tipi di risposta si integrano e si amplificano a vicenda e pertanto appare evidente che seppur in una condizione di normale meccanismo vascolare, qualora vi siano malattie che alterano la conduzione nervosa destinata o proveniente da tali centri, non si potrà ottenere una rigido-erezione normale. Le malattie neurologiche sono causa di Impotenza in circa il 10-20 % dei casi e le più frequenti tra tali affezioni sono:

  • tumori cerebrali; principalmente a carico del lobo frontale e parietale
  • lesioni del midollo spinale; con percentuale di gravità variabile a seconda della localizzazione e della completezza della lesione
  • neuropatie periferiche; tra cui ricordiamo la sclerosi multipla, la neuropatia diabetica e la neuropatia alcolica e tabagica
  • esiti di chirurgia radicale pelvica per tumori della vescica e della prostata; principalmente cistectomie e prostatectomie

E’ opportuno ricordare che tutte queste forme neurologiche di impotenza, in presenza di una componente vascolare integra, possono essere trattate con successo grazie all’ausilio delle farmacoprotesi di Prostaglandina E-1, a patto che il paziente le accetti costantemente, dopo opportuno training di insegnamento effettuato da parte dello specialista andrologo.

L’indagine più importante (ed eseguita con maggior frequenza) è lo Studio dei potenziali evocati sacrali (Elettroneuromiografia). Un elettrodo applicato sul pene provoca una leggera stimolazione elettrica che suscita il riflesso bulbo-cavernoso. L’elettrodo ricevente, applicato a livello perineale, cioè tra i testicoli e l’ano, e collegato all’apparecchio diagnostico, rileva dopo quanto tempo si verifica il riflesso. Un altro esame, sempre effettuato con due elettrodi, ma posti entrambi sul pene, misura la conduzione del nervo dorsale penieno. Un altro ancora, lo Studio dei potenziali corticali somatosensoriali evocati, indaga sulle condizioni di tutto l’asse nervoso che collega cervello, midollo sacrale e pene.In tale maniera si verifica l’integrità dei due centri nervosi responsabili del meccanismo erettivo di cui sopra abbiamo parlato. Questi esami non comportano nessun fastidio, permettono una diagnosi immediata e sono particolarmente importanti nei casi di impotenza di origine neurologica. Tali indagini danno inoltre informazioni precise nei casi di eiaculazione precoce, secondaria ad un’abnorme sensibilità peniena soprattutto se abbinato al Test della fallo-vibrazione (vedi quanto scritto sulla eiaculazione precoce).

Lo studio dei potenziali evocati sacrali. L'elettrodo stimolatore (fissato sul pene) emette un lieve impulso elettrico. L'altro elettrodo ricevente, posto dietro i testicoli, registra dopo quanto tempo si verifica il riflesso bulbo-cavernoso. Se questo tempo è troppo lungo, i nervi che 'comandano' l'erezione sono alterati.

Valutazione "Microangiologica peniena"

La Valutazione "Microangiologica peniena" si avvale di tecniche capillaroscopiche (a sonda ottica) o flussimetriche (laser-Doppler) particolari che permettono di visualizzare i più piccoli vasi (capillari) della microcircolazione cutanea peniena valutandone così l’integrità da punto di vista morfologico e funzionale. Queste indagini rappresentano la più attendibile procedura diagnostica per la valutazione del danno microcircolatorio penieno nei disturbi dell’erezione in soggetti fumatori, diabetici, arteriosclerotici, ipertesi o affetti da concomitanti disturbi circolatori di tipo venoso (es. varicocele). Le metodiche si avvalgon

o dell’uso di particolari sonde cutanee e sono assolutamente indolori. Anche in questo caso è possibile espletare un controllo a distanza di tempo dei pazienti in cura (anche con farmaci somministrati per via trans-cutanea) fornendo dati sicuramente attendibili e facilmente confrontabili.


La figura rappresenta una serie di capillari cutanei di morfologia normale visualizzati mediante "Video-Capillaroscopia" a sonda ottica.

La figura rappresenta una serie di capillari cutanei con alterata morfologia e scompaginamento della distribuzione spaziale: es. di patologia del microcircolo visualizzabile mediante "Video-Capillaroscopia" a sonda ottica.

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