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INDURATIO PENIS PLASTICA

L’induratio penis plastica (I.P.P.)

L’induratio penis plastica (I.P.P.)  è una malattia descritta per la prima volta circa 250 anni fa, e più esattamente nel 1743 da La Peyronie, chirurgo francese dei tempi del re Luigi XV, malattia a causa tuttora abbastanza oscura e discussa, molto probabilmente plurifattoriale . E’ caratterizzata da una più o meno accentuata deformità peniena dovuta alla presenza di una o di più placche fibrose dure, specie di cicatrici ad aspetto nodulare localizzate a livello dei corpi cavernosi del pene (lungo l’asta). I sintomi principali del morbo di La Peyronie sono  il fastidio-dolore del pene (in erezione)l’incurvamento acquisito del pene in stato erettivo, e aggravandosi porta ad accorciamento penieno con progressiva disfunzione erettile che evolve in fase ultima in completa impotenza.

La disfunzione erettile osservabile negli stadi meno conclamati è dovuta sia al fastidio-dolore, sia all’amplificazione ansiosa e quindi alla diminuita libido, secondaria alla diretta osservazione da parte del paziente della sopraggiunta deformità peniena. Il decorso della malattia è variabile da paziente a paziente e può anche stabilizzarsi. E’ riscontrabile con frequenza elevata in pazienti diabetici, aterosclerotici, ipertesi o in pazienti con altre fibrosità, come il Morbo di Dupuitren, che colpisce il lato palmare di mani e piedi, o in pazienti con all’anamnesi macro o microtraumi penieni ripetuti anche coitali oltre che occasionali (manubrio e sellino biciclette).

Questi ultimi sono in grado di provocare in prima istanza una reazione di tipo autoimmunitario che porta successivamente all’aggravamento della malattia. Questa consiste in una fibrosi più o meno segmentaria, mono o plurifocale, localizzata a livello della tonaca albuginea: la guaina scarsamente vascolarizzata (come se fosse un “copertone” di uno pneumatico) che circonda il tessuto erettile dei corpi cavernosi. Esordisce con una vasculite caratterizzata da infiltrazione linfocitaria perivascolare ed edema endoteliale capillare a cui segue sclero-jalinosi e infine in una vera e propria fibrosi retraente. Tende, nel 10% dei casi, a calcificarsi in metaplasma cartilaginea e si formano vere e proprie placche cicatriziali (più o meno diffuse) che infiltrano entrambi i corpi cavernosi penieni che col tempo vanno incontro a calcificazione.

Bisogna considerare, come fattori scatenanti la malattia, farmaci come i Beta –bloccanti , infezioni aspecifiche uretrali, come detto i microtraumi coitali ripetuti(e annessi microtraumatismi vascolari con deposizione di fibrina negli spazi tissutali a livello della tonaca albuginea )i e macrotraumi (ad esempio esami endoscopici uretrali) .I depositi di fibrina a loro volta provocano un aumento della permeabilità vasale ,con liberazione di materiali chemiotattici per i globuli bianchi, e la proliferazione dei fibroblasti che è il presupposto della fibrosi cicatriziale che si sostituisce al tessuto elastico della tonaca albuginea stessa s' innesca quindi un processo infiammatorio di tipo autoimmune che porta all’I.P.P.
Nei confronti dell’età, la frequenza maggiore di riscontro della malattia è dai 50 ai 60 anni, anche se è possibile osservarla in epoca molto più giovanile. Le dimensioni della placca sono di larghezza abbastanza costante (1-2 cm), di lunghezza invece variabile (da 0,6 a 6 cm). Le sedi peniene maggiormente interessate da tali placche sono la superficie dorsale medio peniena e la superficie dorso-laterale dell’asta.

Un’esatta valutazione diagnostica è importante per una corretta stadiazione della malattia e quindi della scelta terapeutica da intraprendere. Alla visita andrologica si obietivizza  già con la  semplice palpazione sulla superfice del pene già in stato di flaccidità  la presenza della placca  di durezza variabile,la sola palpazione però  fornisce informazioni solo incomplete.
L’estensione della lesione e le conseguenze della stessa possono essere meglio valutate e stadiate per mezzo delle seguenti indagini:

  • fotodocumentazione peniena in stato erettivo, eseguita in varie proiezioni per dare una valutazione più oggettiva del grado di incurvamento dopo farmacostimolazione vasoattiva (ici-PGE1 Test);
  • Eco-color-Doppler penieno associato a Eco-tomografia al fine di constatare e quantificare i danni vascolari provocati dalla presenza della placca di induratio e per meglio definire le dimensioni della placca sia in senso longitudinale che trasversale, a cui in limitati casi si può far seguire una RNM (risonanza magnetica nucleare) peniena dinamica (dopo farmaco erezione indotta PgE1).

Queste metodiche diagnostiche permettono quindi una più esatta stadiazione del morbo di La Peyronie e sono soprattutto importanti, come già accennato al fine della scelta terapeutica.
L’indicazione terapeutica è controversa tanto quanto l’eziopatogenesi; la molteplicità dei trattamenti è giustificata dal fatto che tutti i principi terapeutici, soprattutto medici, possono essere, a causa dei risultati spesso palliativi, oggetto di discussione. Il trattamento deve essere farmacologico conservativo negli stadi precoci (infiammatori) e nei pazienti giovani, chirurgico conservativo negli stadi più avanzati e in età relativamente giovanile, chirurgico protesico nei pazienti in età medio-elevata, quando la placca è a estensione plurifocale e quando c’è già una disfunzione erettile costante e severa, associata a corporoplastica di raddrizzamento  se coesiste un  incurvamento penieno.

La terapia medica più affermata e seguita è costituita da Vit. E :900mg al giorno al fine di ridurre le sostanze chimiche che danneggiano progressivamente le fascie-pericavernose.Essendola IPP una collagenopatia  viene utilizzata una terapia fisica topica:la: laser-idroelettroforesi con un cocktail di farmaci sopratutto il VERAPAMIL: calcio antagonista che, soprattutto negli stadi precoci è in grado di inibire la sintesi e la secrezione da arte dei fibroblasti per disattivazione della prolina  di collagene)  e  può portare a un ammorbidimento della placca, a un miglioramento dell’incurvamento penieno e ad una scomparsa del dolore erettivo.Alla terapia fisica appunto negli stadi iniziali cicatriziali puo' essere associato l' utilizzo dell'ANDROPENIS penile stretcer in grado di esercitare una trazione passiva modulata del pene, ( da applicarsi per alcune ore al giorno per alcuni mesi sotto stretto controllo andrologico).  La tunica albuginea viene così  ad estendersi e dilatarsi rendendosi più permeabile ai farmaci veicolati  con la Laser-Idroelettroforesi,e così si viene ad ottenere una significativa diminuzione delle dimensioni della placca-fibrosi per cui si riduce la curvatura e si recupera qualche centimetro di lunghezza.

A seguito di diversi cicli di trattamento medico con esito scadente o in pazienti in cui le placche sono più estese e soprattutto quando è presente un incurvamento acquisito penieno superiore a 45° con retrazione e accorciamento del pene, tale da rendere la penetrazione vaginale problematica, si sceglie l’indicazione chirurgica. Deve essere effettuata l’asportazione della placca e della tonaca albuginea da essa coinvolta, associata all’applicazione di patch di vari materiali (derma collagene porcino liofilizzato, lembi di safena ecc. ) che restituisce la lunghezza primitiva al livello del lato coinvolto dalla retrazione cicatriziale accorciante il pene), in pazienti giovani con conservata validità dell'erezione. In alternativa, si possono effettuare tecniche chirurgiche di plastica di raddrizzamento dell’incurvamento consistenti nell’asportazione di opercoli di albuginea a livello del lato opposto alla placca.(intervento di Nesbit) 

Si effettua invece l’impianto di protesi peniene nei pazienti affetti da induratio penis plastica di età medio-elevata (50-60 anni) o nei soggetti più giovani, ma con accertato grave danno vasculogenico documentato con la ultrasonografia Doppler peniena dinamica. Pazienti quindi con la potenza erettile già compromessa, come possono documentare sia il RIGISCAN con l’ N.P.T. test atto a quantificare il grado di rigidezza delle erezioni spontanee notturne, la loro durata e l'eco-color-doppler dinamico e la farmaco-cavernosometria o grafia dinamica e morfologica.

Alcuni  autori consigliano il solo impianto protesico endocavernoso, in quanto hanno riscontrato la scomparsa della placca, altri ricercatori invece associano all’impianto protesico l’escissione della placca con contemporanea applicazione di patch. Altri ancora consigliano di eseguire l’impianto protesico previa esecuzione di plastica di raddrizzamento dell’incurvamento penieno. Le protesi peniene ( Tutori assiali) che vengono maggiormente utilizzate nella I.P.P. sono protesi semirigido-flessibili-soffici, come quelle di Virilis-Subrini, e quelle malleabili come quelle di Jonas e di Mentor.
La chirurgia protesica, quando sussistono indicazioni precise, rappresenta probabilmente il miglior trattamento chirurgico capace di risolvere completamente l’impotenza erettile, qualora esistano validi presupposti psicosessuologici nei pazienti affetti dal morbo di La Peyronie.

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