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IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

L’ipertrofia prostatica benigna, conosciuta anche come adenoma, consiste nell’aumento di volume della porzione parenchimale e stromale della prostata. E’ dovuta a variazioni del metabolismo ormonale interno alla ghiandola e colpisce il maschio con frequenza crescente al progredire dell’età (dal 50% circa intorno ai 50 anni fino al 90% a 90 anni).

SINTOMI

 Dal momento che la prostata aumentando di volume comprime e restringe l’uretra (cioè il condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno) la sintomatologia dell’ipertrofia prostatica è connessa con gli effetti dell’ostruzione delle basse vie escretrici urinarie : mitto meno valido di un tempo (il getto dell’urina), stentato soprattutto al mattino, talvolta sgocciolante. Gli atti minzionali si fanno più frequenti (anche durante le ore notturne) e compare, talvolta, una sensazione di incompleto svuotamento vescicale.

Dal punto di vista clinico, se la malattia non è curata, è possibile si verifichi ritenzione di urina fino allo scompenso vescicale e la sintomatologia può complicarsi con infezioni urinarie, calcoli vescicali, sangue nelle urine, impossibilità totale ad urinare (ritenzione completa).

DIAGNOSTICA

Si articola nei seguenti punti :

  1. visita urologica con accurata raccolta della storia del paziente e valutazione dei suoi esami di laboratorio (esame del sangue e delle urine)
  2. esplorazione rettale ed ecografia renale, vescicale e prostatica transrettale
  3. PSA
  4. Uroflussimetria
  5. Eventuale radiografia minzionale della vescica e dell’uretra nei casi più complessi

La raccolta della storia clinica e la valutazione degli esami del paziente sono momenti importanti nella diagnostica dell’ipertrofia prostatica. Non sempre infatti un aumento della frequenza degli atti urinari o la comparsa di nicturia (minzione durante la notte) sono attribuibili esclusivamente a ipertrofia della prostata (diagnostica differenziale).

Con l’esplorazione rettale l’Urologo esperto può riscontrare noduli sospetti per malignità anche in assenza di PSA “mosso”. Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è un marker del tumore della prostata, ma aumenta anche in caso di adenoma benigno, di infezioni o di prostatite. Il suo valore si determina tramite un esame del sangue eseguibile in quasi tutti i laboratori di analisi. Altri reperti endorettali (ad esempio consistenza, dimensioni, dolorabilità) potranno orientare la diagnosi e le successive fasi cliniche. L’ecografia prostatica transrettale è utile nel mettere in evidenza eventuali irregolarità ultrasonografiche del parenchima prostatico o della capsula.

E’ inoltre possibile stabilire con una certa esattezza le reali dimensioni della prostata (con l’esplorazione rettale si apprezza solo la porzione posteriore) e quindi metterle nella giusta relazione con il valore di PSA riscontrato nello specifico paziente. L’esame uroflussimetrico consiste nell’urinare in un apposito apparecchio che misura la quantità totale di urine emesse e la quantità in relazione all’unità di tempo (millilitri al secondo). E’ connesso ad un elaboratore elettronico che fornisce questi dati in tempo reale e ne disegna il grafico.

La forma della curva disegnata spesso è già in grado di fornire esatte indicazioni sulla sede dell’ostruzione (l’uretra, il collo vescicale o la prostata). Con la radiografia della vescica e dell’uretra (uretrocistografia retrograda e minzionale) il paziente ottiene la “fotografia” delle sue basse vie escretrici urinarie. Questo esame fornisce inoltre importanti dati sulla dinamica minzionale, sullo stato del compenso vescicale e sulla presenza di eventuali altre complicanze (calcoli vescicali, diverticoli, reflussi vescico-ureterali ecc.).

TERAPIA

Le correnti linee guida internazionali prevedono, per l’ipertrofia benigna della prostata, le seguenti possibilità terapeutiche:

  • terapia medica con farmaci di origine vegetale (estratti di serenoa repens, pigeum e altre piante)
  • terapia medica con mepartricina
  • terapia medica con farmaci inibitori della 5
  • alfa-reduttasi
  • terapia medica con farmaci alfalitici
  • terapia medica con farmaci in associazione fra loro
  • terapia endoscopica (resezione prostatica transuretrale)
  • terapia chirurgica

In sintesi la terapia medica con farmaci di origine vegetale, con mepartricina e con gli inibitori della 5-alfa-reduttasi mira alla diminuzione del volume della ghiandola.
La terapia deve essere somministrata quotidianamente per lungo tempo (mesi) prima di poter rilevare una riduzione dei diametri prostatici.

I farmaci di origine vegetale e i più moderni ed efficaci inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride) hanno mostrato lo spiacevole effetto collaterale di un sensibile calo della libido (impotenza sessuale) e talvolta la comparsa di ginecomastia, in una percentuale significativa di pazienti.
Inoltre la loro assunzione provoca una artificiale riduzione del PSA che potrebbe mascherare lo sviluppo di un tumore maligno. Affinché il PSA poi torni ai valori reali è necessaria una sospensione del trattamento di almeno 3 – 4 settimane.

La mepartricina è più rapida ad agire (e non mostra gli effetti collaterali degli altri farmaci) ma qualche Specialista preferisce non impiegarla in modo protratto in quanto si tratta di un antibiotico.
I farmaci alfalitici agiscono sulla componente dinamica dell’ostruzione : rilasciano la muscolatura periuretrale e del collo vescicale. Il loro effetto terapeutico è molto rapido (già dalla prima assunzione) ma la loro efficacia è legata alla continuità della terapia, proprio come i farmaci contro l’ipertensione dai quali derivano.
Tra i loro effetti collaterali (capogiro sonnolenza, difficoltà di concentrazione, senso di debolezza) quelli legati all’abbassamento della pressione sanguigna hanno talvolta costretto alla sospensione del trattamento. Può comparire congestione del rinofaringe (sensazione di naso chiuso) mentre la sessualità non viene influenzata quasi mai da questo gruppo di medicinali. La terapia endoscopica è il gold standard dei trattamenti per l’ipertrofia benigna.
Essa consiste nel rimuovere meccanicamente la porzione ostruente della ghiandola prostatica.

Ci si serve di uno strumento detto il resettore che viene introdotto nell’uretra. L’operazione (che di regola non dura più di un’ora) può essere effettuata in anestesia loco-regionale ed è comunemente conosciuta con un acronimo : TURP.
La degenza in struttura clinica prevede il mantenimento di un catetere vescicale per 3 - 4 giorni, poi si viene dimessi.
La sequela più frequente (nel 50% circa dei pazienti) è l’eiaculazione retrograda : cioè il liquido seminale torna in vescica (le sensazioni piacevoli sono comunque conservate) invece di essere emesso dall’uretra (le sensazioni piacevoli sono comunque conservate). La terapia chirurgica, detta adenomectomia prostatica, consiste nel rimuovere l’adenoma della prostata attraverso un’incisione praticata fra l’ombelico e il pube del paziente.

E’ riservata oggi solo ai casi di voluminosa ipertrofia benigna. L’operazione ha una durata media inferiore ai 60 minuti e viene praticata in anestesia generale o loco regionale. La degenza in struttura clinica prevede il mantenimento di un catetere vescicale per 4 - 5 giorni, poi si viene dimessi. Le sequele sono analoghe a quelle della TURP.

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